2021年,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出:“构建全国统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。”江苏省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》要求:“构建全省统一的医疗保障经办管理体系,构建‘15分钟医保公共服务圈’,实现乡镇(街道)为民服务中心、村(社区)便民服务中心就近办理。”
为化解“最需要医保经办服务的基层最缺乏医保经办服务”的下沉难题,南通市医疗保障局从保障民生的高度、服务便民的深度精准发力,积极探索推进医保经办服务下沉乡镇(街道)、村(社区)路径,构建起横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系,持续提升基层医保服务能力,激发出医保经办服务基层治理新效能,探索出一条医保服务的有效路径。
构建统一的城乡全覆盖格局
“我父亲在南京住院时没刷医保卡,现在要报销,在南通医保APP上点开地图搜索,很快就找到离家最近的这个医保服务点了,住院发票直接交给工作人员,特别方便。”11月8日上午,正在通州区东社镇医保窗口办理报销手续的居民曹美銮特别满意,“以前住院报销、医保缴费记录查询要花长时间到区医保经办大厅办理,现在家门口就能办了,真好!”如今,像曹女士这样在“家门口”就能享受到医保便捷公共服务的人越来越多,这得益于全面推行的“15分钟医保服务圈”建设。
精心打造四级服务体系。紧贴市情民情,紧紧扭住“示范点”这一承上启下的关键节点,以“标准化、规范化”为建设标尺,以省级“四个最”和“六统一”为服务目标,将102家“15分钟医保服务圈”示范点乡镇(街道)全覆盖作为布局特色,搭建起市、县、乡镇(街道)、村(社区)四级医保政务服务“纵到底”;第三方经办力量“横到边”;医保志愿者和村(社区)干部“落到点”的立体化、多层次、纵横交错的医保经办服务网络,稳妥推进医保服务向基层下沉延伸,让企业、群众在家门口面对面就近办、现场办。
坚持“管理向上集中,服务向下延伸”,积极引导社会力量参与医保公共服务。充分借助定点医药机构、商业银行、邮政、保险公司等第三方经办单位分布广泛、人流量大等优势,将医保高频经办业务和咨询事项全面下沉。目前,全市已建设154家“医保便民药店”,全部接入了全省统一的电子处方流转平台,确保至少30种集采药品、国谈药品“零差率”销售,实现了全市乡镇(街道)“医保便民药店”全覆盖,让群众在家门口就能买得到、用得上质优价宜的好药。
推进标准化规范化建设。适应新形势下医保服务体系构建要求,建立上下贯通、运行高效的基层医保经办服务体系,打通了服务的“最后一公里”。通过牵头申报《“15分钟医保服务圈”服务规范》南通市地方标准项目,建立起全市规范统一的经办体系,明确各级经办职责,重点完善乡镇(街道)“15分钟医保服务圈”示范点、编制和职责及村(社区)代办医保业务职责,解决了基层医保经办“谁来干、干什么”的问题。
着力规范服务事项清单。在全面开展省清单13项经办业务的基础上,按照应进必进、充分授权的原则,将照护保险失能失智评定申请等南通特色经办业务纳入乡镇(街道)示范点办理。帮办代办资料三个工作日内流转至上一层级,把医疗费用手工(零星)报销、异地转诊人员备案等19项业务下沉到乡镇(街道)办理,把城乡居民参保登记等6项业务下沉到村(社区)办理,确保即时办理事项平均办理时长不超过10分钟。
推进高效便捷的信息化建设
没有规范化、就没有标准化;没有标准化,就没有信息化。零星报销是否便捷、回款是否快速直接影响参保群众的医保体验感。因此,实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,对于提升参保群众的获得感和满意度尤为重要。南通市医疗保障局加快数字化改革步伐,通过紧扣满足参保群众核心利益关切和推进医保信息化“双轮”,做好“驱动”文章,实现医保经办服务事项在基层“马上办、网上办、就近办、一次办”,由点到面为参保群众提供高效、便捷、安全的医保经办服务。
一体化网上申办。南通市医疗保障局通过持续提升智能经办水平,真正实现数据多跑路,群众少跑腿。各服务示范点均与全市医保政务服务窗口、园区“医保办事处”、医院“医保服务站”等实体经办大厅一体化同步接入国家医保信息平台“一套系统”通办。统一设置自助服务区,顺畅登陆“江苏政务服务网”和“江苏省医疗保障网上服务大厅”,全面实现32项医保经办业务网上申办。
不见面全市通办。示范点广泛开展“江苏政务服务网”“江苏医保云”和“南通医保APP”等平台的线上办理指导。作为江苏省内首个医保移动服务平台,南通医保APP与国家医保电子凭证无缝对接,覆盖全市二级以上定点医药机构,实现网上预约挂号及医保移动支付等9项就医购药服务,32项医保经办业务实现“掌上”全市通办。并率先开启了就医购药不出门、全流程不见面的“互联网+医疗+医保”服务新方式。
信息化手段运用。积极推出“邮政代跑腿”服务,群众在基层网点提交的材料当日通过EMS送至上级经办机构。自主开发电子发票扫描录入系统,实现帮办代办业务经办机构和基层站点无差别受理、同标准办理、零时差办结。
创新精细便民的点单式服务
示范点依托基层服务体系,创新“点菜单式”服务。从群众办事找部门找窗口转变为送服务到身边,主动问需于民,建立“精准发现问题——精准答复问题——精准解决问题”机制,关注“一老一小”、困难居民、重特病等群体,开通“送政策上门”“送服务上门”等“绿色通道”,做到“医保服务全,有事找专员”的一对一服务。
落实纾困政策精准服务。重视经办台账建立和维护,精准采集和动态管理区域内各类服务对象基础信息,夯实精细化服务工作基础。所在乡镇(街道)均配备村(社区)专(兼)职医保服务人员,融入各社区和村居,切实发挥帮办代办和宣传末梢作用,把医保政策、报销流程给群众讲明白、说清楚。针对有需要的企业或群众尤其是老弱病残群体,主动开展“上门服务”,将医保服务送到田间宅头,提供多元选择和替代服务。
创新办理渠道延伸服务。全面实施“前台综合受理,后台分类办理,窗口统一出件”的综合柜员制服务模式,为参保群众提供“一门进、一站式”服务。根据服务对象实际需要和合理诉求,开展帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务等创新服务。及时开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作。对咨询度较高的业务“进家入户”主动宣传解释,切实满足群众知晓政策、享受政策的需求,协助推动医保政策、医保改革在基层落地落实,让参保群众充分享受医保改革红利。
心系需求强化评价反馈。“15分钟医保服务圈”示范点均建设在交通便利、群众办事便捷的地区,大厅设置填单台、敬老专座,并配备公共伞架、自助饮水机、手机充电站等便民服务设施,疫情防控物品、医疗急救包、血压仪等基础医疗设备,为办事群众提供舒心、暖心、省心的办事体验。强化“好差评”运用,在窗口、热线、网站等渠道设置了“好差评”评价途径,确保“一人一评、一事一评”,强化评价、反馈、整改、监督全流程衔接,使得示范点建设更加完善、更加亲民。
(作者系南通市医疗保障局局长)