以系统创新促进健康南京建设

发布时间:2023-04-21     稿件来源:《群众·决策资讯》     作者:刁仁昌    

2016年,中共中央、国务院印发《健康中国2030”规划纲要》,为健康中国建设擘画宏伟蓝图、制定行动纲领。党的十九大作出实施健康中国战略的重大决策部署,加快推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心。党的二十大报告强调,推进健康中国建设。实现健康中国目标,是全社会的共同任务,也是医保部门责无旁贷的历史使命。面对新形势、新使命,医保部门要树立新发展理念、构建新工作格局,推动医保在健康中国战略中作出新的贡献。

南京市医保局秉承创新基因,以改革为动力,以信息化为抓手,深化医保制度改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理,积极采取各项措施,有力推进健康南京建设。

打出招采谈判组合拳创造性地开展医用耗材企业整体带量降价谈判,打出单品、整体、比价等谈判组合拳,探索阳光采购、集中采购、分类采购,建立联动降价、梯度降价机制,节约医疗费用达70亿元,获《国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报》(第144期)专刊介绍。

建立药品耗材结算五率机制开展集中结算,率先建立定点生产(配送)企业制度,形成配送、申请、确认、付款、结算五率运行监管机制。2022年南京地区医疗机构集中结算282亿元,在全国居于领先地位。《医疗保障蓝皮书:中国医疗保障发展报告(2021)》把南京作为唯一城市案例予以介绍。

创建药品耗材阳光监管平台率先建成医用耗材(药品)阳光监管平台,打通招标采购、价格信息、医院信息、医保信息四个系统,实现招标、采购、配送、使用、结算、支付六大环节全流程监管。

上线信息化管理工具汇聚集成医保、医院、医药大数据,建设手机端信息化工具医保高铁,通过数据分析、呈现,支撑带量采购、招采治理等医保业务,创新医保信息化、精细化、个体化管理,获得第四届健康行业政策创新奇璞提名奖

促进生物医药创新产品推广应用出台医保促进生物医药创新产品推广应用政策,按季度评审公布《医保支持生物医药创新产品清单》,推广至部省属、市属、部队重点医疗机构使用。已支持29家医药创新企业、84个生物医药产品,采购近4亿元。

实施失能人员照护保险制度已享受失能保险待遇3.6万人,评估和照护服务机构从154家增长到593家,照护服务人员从6189人增长到9471人。收到群众锦旗600多面、感谢信200多封。

创新开展DRG支付方式改革202211日起全面启动DRG实际付费,参改医疗机构住院总费用达129.8亿元,同比降低6.4%;患者次均费用1.4万元,同比降低10.1%;医保统筹基金支出81.3亿元,同比降低7.6%,获得江苏省医改领导小组分组方案新、总额预算准、费用结算快、政策导向明、医保高铁亮的评价。

升级完善南京宁惠保在全国较早探索普惠型商业健康补充保险,先后指导推出3期普惠型商业健康保险——“南京宁惠保2022年的南京宁惠保三期,参保范围再扩大,保障待遇又提高,投保近140万人。

打造全国首家医用耗材国际博览馆选址中国(江苏)自贸区科创一号大厦,建设南京医用耗材国际博览馆,集医用耗材展示馆、医药企业产品馆、行风教育馆等多功能于一体,面积达2.4万平方米。

习近平总书记在党的二十大报告中强调,必须坚持系统观念,为前瞻性思考、全局性谋划、整体性推进党和国家各项事业提供科学思想方法。医保部门坚决贯彻落实习近平总书记要求,在既往工作的基础上,以医保系统创新促进健康南京建设。

创新制度体系有医保保基本迈向多层次现代化现代化的医保,要完善创新制度体系,从有医保、保基本迈向多层次、现代化,在巩固基本医保、大病保险、医疗救助综合保障基础上,创新门诊共济保障机制,提升基本医保保障水平,发展单位补充医疗保险,培育商业补充健康保险,进一步减轻群众医疗负担。

创新工作理念治病为中心治已病迈向健康为中心治未病现行医保制度建立时间不长,医保的核心理念和政策体系,还是保基本、治已病。服务健康中国建设,医保要从以治病为中心,逐步转向以治病为主,统筹兼顾预防、保健、治疗和康复的全方位保障,调整和扩大基金使用范围,促进中医药传承创新发展,为医疗机构学科发展和人才建设提供更多资金和政策支持。

拓展药品进入医保路径目录调整目录调整+药价谈判迈向目录调整+支付标准+药价谈判2018年之前,药品进入医保主要靠目录调整。国家医保局成立之后,逐步统一全国目录,同步开展药价谈判,5国谈药落地让群众用上了更多救急救命的好药。医保部门要总结国谈药的经验做法,创新运用医保支付标准杠杆,开放性地把医药企业的创新产品纳入医保基金使用范围,协同带动企业产品创新。

创新协同联动方式三医联动迈向三医协同发展和治理党的二十大报告要求,深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。将医保置于三医之首,凸显了医保的主体地位和引领作用。医保部门创新协同联动方式,以支付方式为龙头,待遇保障、招采改革、价格服务、基金监管等配合,引导和调节医疗资源配置,为群众提供改善健康最适宜的服务,通过信息化手段,为医保、医疗、医药协同发展和治理提供实在、高效、管用的服务平台。

创新动力增长机制从相互制约各自为政迈向系统集成协同高效满足群众对高质量医疗服务持续增长的需求,编制年度预算总额,建立区域性医保基金支出预算和总额控制指标,调控区域医疗费用和医保基金支出合理增长。结合本地实际制定DRG/DIP分组,确定每个样本病历的病种及支付标准,按医疗服务点数合理分配预算资金,结余留用、超支不补,引导医疗机构进行规划与预算,不同医院的同一病组开展公平竞争,主动控制成本。统筹考虑医疗费用、医疗机构运行、医保费用、经济社会发展等方面指标,按照评估触发实施、有升有降调整、医保支付衔接、跟踪监测考核的基本路径,开展医疗服务价格动态调整工作。

创新医保大经办体系从各成一体联系松散迈向纵横交错服务便捷统筹基本医保、大病保险、失能人员照护保险、商业保险等各大经办体系,同步确定工作目标、规范基金运行、开展工作考核,通过专业化、标准化、协同化,实现一体化管理。充分依托“15分钟医保服务圈,接近参保群众,掌握大病、救助、生育、失能等各类动态情况,将主要经办服务事项在服务圈实现全覆盖。建设统筹区医保综合管理平台,动态展示人员、基金、就医、购药等状况,以参保人为中心,实现点对点调度,减少线下办事,提高工作效率。

创新药品保供体系从用而无备迈向随备随用大型医疗机构要加强重症和急抢救药品的储备,社区医疗机构要加强发热和康复等药品的储备,零售药店要加强基本和非处方类药品的储备。建设完善药品(医用耗材)采购平台,用好用活采购调配大厅,实现精准匹配供需。发挥发改负责储备、工信负责生产、市场监管负责质量监管、医保开展采购等职能,形成完备贯通的医药保供体系。

(作者系南京市医疗保障局党组书记、局长、一级巡视员)

责任编辑:张珊珊

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