盐城市滨海县积极探索“五位一体”监督机制，不断营造风清气正的医保政治生态，医保基金始终保持持续、稳健、健康运行，人民群众满意度持续提升，“12345”政府公共服务平台群众诉求办结率持续位居全县第一，2022年度城乡居民医保参保扩面缴费进度持续领跑全市，医保公共服务工作得到全省通报表彰。
“三张清单”贯通监督，“清风医保”的责任体系全面落地。以编制“责任清单”为突破，把查和改贯通起来。制定责任清单，抓实“关键少数”。坚持主体责任项目化，健全完善医保局党组班子成员、各科室科长、局属单位主要负责人推进全面从严治党3张任务责任清单，构建党组主责、书记主抓、班子成员“一岗双责”、一级抓一级的全方位履责体系，对表落实，按图施工。梳理问题清单，统筹“绝大多数”。对照岗位责任和工作实际，围绕基金监管、医保支付、经办服务、药品（耗材）阳光采购监管等焦点问题，认真查找、主动发现、逐项梳理，按症结点列出22项医疗保障问题清单。落实整改清单，促进工作整体跃升。全面落实县委巡察反馈的10个问题22个整改事项，定期召开整改任务落实专题会，分析研究问题产生的原因，逐一明确整改措施、牵头领导、责任单位和完成时限，引导和督促全系统党员干部以主动认领的自觉、知错就改的决心、敢于担当的精神，一鼓作气抓好整改落实。抓好巡察整改后续工作，推动建章立制、构建长效机制，着力巩固整改成效。
“五项制度”常态监督，“清风医保”的制度体系加快建立。建立内部审计、权力制约、岗位轮换、智能监管、监管全覆盖五项控制管理制度，有效筑牢廉政风险“防火墙”。建立内部审计制度。医保局成立内部审检查组织，定期对经办机构在医保费用结算、财务规范管理、医药机构监管等方面进行专项审计。采取台账资料检查与实地察看相结合的方式，对医保经办机构开展待遇稽核、财务凭证审核、问题处理复核工作。列出问题清单，动态跟踪问题整改进度，督促整改落实到位，切实做到“治已病、防未病”。建立权力制约制度。制定《滨海县医疗保险经办机构内部控制管理制度》，建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定；严格划分内部授权、批准、执行和监督等不相容岗位，确保不相容岗位人员相互分离；各部门、岗位和业务环节建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约；明确业务权限，单位负责人、部门负责人、经办人员应在各自职权内履行职责，各项业务操作严格按照医疗保险统一软件和数据库建设的标准，构建相互制约、相互监督的权力制约机制。建立岗位轮换制度。以降低廉政岗位风险和激发干部职工潜质为目标，对重点岗位实行定期轮换，制定轮换岗位、工作交接和过错追究等制度。2021年5月，医保经办机构4名领导班子成员全部调整工作分工，10名科长全部轮岗交流，同时对长期在同一科室同一岗位工作的12名职工进行轮岗，轮岗率达58%，有效防范岗位廉政风险。建立智能监管制度。以提升智能监管质效为抓手，建立“大数据+医保监管”模式。投入600余万元，自主研发医保综合智能监管系统，建立医保基金运行分析等6个监管子系统。利用互联网、大数据等技术，实时监控基金运行具体情况，定期对医保基金支出情况及时研判。近三年通过异常数据分析及时发现18起问题，及时进行针对性查处，有效遏制医药费用过快增长。建立监管全覆盖制度。以持续保持打击欺诈骗保高压态势为抓手，始终把基金监管作为首要政治任务，坚持网上监管与网下监管同步，突击检查与常态检查相结合，对定点医药机构现场检查多维度、全覆盖，在全市率先实施行政处罚，基金监管成效明显。
“三个一起”嵌入监管，“清风医保”纠偏机制加快完善。充分发挥派驻纪检组的“哨兵”“探头”作用，开展医疗保障领域的重大事项、定额指标、廉政风险等事项嵌入式监管，做到全程参与、对标对表，及早发现问题、纠偏过错、改进工作，提升监督实效。重大事项与派驻机构一起监督。制定《重大事项议事决策制度》，对重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排和大额资金使用事项的决定，及时报备派驻纪检组做好沟通协调，主动接受监督和指导，切实将“三重一大”决策制度落到实处，确保决策的科学化、民主化、规范化。主动接受市县两级纪委监委监督，积极开展居民医保门诊“两病”认定报销，减轻参保患者门诊购药费用负担，截至2021年10月底，共认定“两病”患者95307人。指标定额与派驻机构一起会办。医保费用指标定额分配一直是各定点医疗机构关心的重点、关注的焦点。在支付方式改革、紧密型医共体等具体指标定额分配上，与派驻纪检组一起多次会办研究，召开部分医疗机构负责人座谈会，在广泛征求各方意见的基础上，对总额管理指标进行分配，确保分配到各定点医疗机构的指标定额公正、公开、透明。目前全县按病种付费病种数量由2019年的193个增加到2021年的287个（全市最多），有效提高了医保基金使用效能。廉政风险与派驻机构一起评估。聚焦重点岗位，围绕基金监管、药费报销、药品招标采购等廉政风险重点领域、关键环节，开展与派驻纪检组再排查，靶向出击、动态监管。
“三项联动”社会监督，“清风医保”的监督合力日益凝聚。建立健全医保基金监管体系，推行“双随机、一公开”监管机制，坚持医保部门日常巡查和部门联动检查、上下联动抽查、内外联动督查等相结合的多形式检查制度，织密扎牢基金监管网络。强化部门联动。持续保持打击欺诈骗保高压态势，牵头联合市场监管局、公安局等部门，对医疗机构进行联合检查。出台规范医保患者住院管理办法，严厉查处过度检查、过度用药、过度医疗、违规收费等行为。强化上下联动。认真落实上下联动的工作机制，提升医疗保障基金治理体系和治理能力。积极配合省、市两级医保部门对本县定点医疗机构开展违规收费飞行检查，聚焦审计发现问题，督促限期整改，倒逼定点医疗机构规范医疗服务项目收费行为。带头执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实基金使用主体责任。强化内外联动。聘请人大代表、政协委员、党代表、定点医药机构、参保单位和参保人员代表等11名具有较强社会责任感的同志担任监督员，对全县定点医药机构、经办机构和参保人员等进行广泛深入的社会监督，发挥“吹哨人”线索提供、举报、监督作用。贯彻落实欺诈骗保举报奖励办法，公开举报电话，拓宽社会监督渠道，确保社会监督工作取得实效。
“四必谈”自我监督，“清风医保”的思想基础更加巩固。认真落实常态化廉政约谈工作机制，将廉政约谈作为防范工作人员违规用权的第一道“关口”，努力当好医保基金“守门人”。关键岗位必谈。针对医保基金监管、费用报销和药品招采等关键岗位，医保局党组每月开展一次廉政谈话，围绕基金安全、药品招标采购、经办服务、医保支付结算等廉政风险点对相关岗位干部进行督促提醒，筑牢反腐“第一线”。重要节点必谈。紧盯重要节假日，分层分级开展约谈，着重向关键岗位干部发信号、打招呼、提要求，坚决杜绝“节日病”，打好反腐“预防针”。出现苗头必谈。对领导干部个人或部门单位在廉政勤政方面存在苗头性、倾向性问题，坚持“抓早、抓小、抓苗头”，确保不发生违纪违法行为，念好反腐“紧箍咒”。认识体会必谈。扎实开展廉政教育，提高系统干部职工对廉政风险的认知，敲响思想警钟、增强自律意识，进一步打牢拒腐防变思想根基。
（作者系滨海县医疗保障局党组书记、局长）
责任编辑：包咏菲
