人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。江苏省委省政府高度重视医疗保障工作，持续将医保重大改革任务纳入高质量发展考评指标和重点目标，强力推动实施，为全省医保高质量发展提供强劲动力。全省医保部门深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作和医疗保障工作重要讲话重要指示精神，按照省委、省政府和国家医保局部署要求，牢牢把握好高质量发展这一新时代的硬道理，推动医保工作“走在前、做示范”。
全面开创医保改革发展新局面
江苏省医保局自成立以来，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，推动医保制度体系健全完善、医保改革深入实施、基金运行安全平稳、公共服务便捷优化，人民群众在医保领域的获得感幸福感安全感持续提升。
聚焦牵引性重点工作，强化医保治理能力建设，综合提升医保服务保障水平。组织开展户籍人口参保扩面排查等专项行动，全面落实鼓励灵活就业人员参加职工医保政策举措，参保率稳定在98.5%以上。加快将医保公共服务体系向村（社区）末端延伸，全省初步建成医保服务点超2万家。连续第三年将“15分钟医保服务圈”省级示范点建设纳入省政府年度民生实事，累计建成省、市示范点1245个，实现乡镇（街道）全覆盖。
聚焦促进共同富裕，持续健全多层次医疗保障体系，更好满足群众多元保障需求。全面落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，加强“双预警”监测。促进多层次医疗保障有序衔接，持续完善“江苏医惠保1号”，2023年度“江苏医惠保1号”赔付总金额达5.2亿元，2024年全省投保人数已超517万人。积极应对人口老龄化，深化推进长期护理保险制度，全省参加长期护理保险人数超6000万人。
聚焦三医协同发展和治理，推动医保领域改革落地见效，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。推动建立管用高效的支付机制，持续推进总额控制下复合多元医保支付方式改革，进一步提升基金使用绩效。深入开展药品耗材招采改革，年度新增开展省级药品耗材集采7批次，累计节约费用28亿元。大力支持医药产业创新发展。全面畅通药品耗材快速挂网绿色通道，创新药品耗材按企业报价直接挂网、随报随挂。积极助推创新药及时通过谈判纳入医保目录。我省有42个创新药品种进入2023年度国家目录，数量居全国第一。
聚焦维护医保基金安全，构建常态化医保基金监管体系，守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。全面落实规范医疗保障基金总额管理实施意见，规范统一全省定点医疗机构评价指标体系，全省医保基金精细化管理水平显著提升。构建常态长效监督机制，形成权责清晰、执行有力的工作机制，推动基金监管体系更加系统完备、严密有力。加快推进医保智能监管系统应用，全面覆盖4.2万家定点医药机构。
聚焦医保信息化赋能，全面提升医保精细化管理水平，让群众享受更便捷可及的医保公共服务。优化完善信息平台功能，推动实现医保信息平台应用更加智能便捷。全面对接国家局十六项便民服务措施，为参保群众提供全天候、不间断的线上线下服务。推进与全国所有省份跨省门诊和住院费用直接结算，异地就医直接结算3390万人次，结算医疗费用563亿元，切实减轻了群众异地就医负担。
把握医保高质量发展的内涵要求
我省医疗保障工作已经取得显著成效，但也存在着一些矛盾和问题，如制度体系还不够成熟定型，难以满足人民群众多样化保障需求；随着人口老龄化程度不断加深，医保基金安全平稳运行压力增大；医保发挥战略性购买作用，推动医药服务供给侧改革的作用和功能还需要加强等。对此，我们必须把思想认识统一到党中央关于“我国发展面临的有利条件强于不利因素”的科学判断上来，坚定信心决心、做到知重负重。从顶层设计看，党的十八大以来，习近平总书记站在治国理政的战略高度，对医保工作作出一系列重要指示批示，科学回答了一系列基础性、关键性、方向性问题，为建成全世界覆盖人群最广、具有中国特色的多层次医疗保障体系提供了根本保证。党中央专门制定出台深化医疗保障制度改革的意见，为医保高质量发展明确了路线图、时间表。从发展环境上看，各级党委政府高度重视医保工作，持续将医保重点难点工作列入省政府重点改革任务和民生实事，高位组织推动。社会各界对于医保发挥稳定社会预期、释放消费潜力、优化营商环境、助力医疗机构高质量发展、促进医药产业发展作用的共识不断深化。同时，我国经济回升向好、长期向好的基本趋势没有改变，经济行稳致远将为医保可持续发展提供强劲动力。从发展基础上看，医疗保障制度“四梁八柱”基本确立，我省医保地方立法走在全国前列，首部医保领域专项规划稳步推进，全面完成中期发展目标，多层次医疗保障制度体系持续健全完善，为推进医保高质量发展“走在前、做示范”奠定了坚实的基础。从发展支撑上看，医保信息化标准化建设取得突破性进展，全省统一的医保信息平台上线运行，覆盖城乡的五级医保公共服务体系基本建成，医保治理体系和治理能力不断提升，为医保可持续发展提供坚强支撑。从发展动力上看，始终把医保人才建设作为发展的第一要务，不断强化全省医保系统队伍建设，初步构建起包括医疗保障部门、医疗机构医保办、基层窗口服务部门在内的医保管理服务队伍，不断凝聚、持续涵养全省医保系统干事创业的精气神。
对此，必须坚定信心，化挑战为机遇，化压力为动力，切实加强工作谋划，保持定力、统筹兼顾，掌握工作主动权，实施集成式靶向式改革，推动工作再上新台阶。我们要坚持问题导向、目标导向，处理好当前医保工作中的四对关系，进一步完善和改进工作方式方法，持续提高工作质效。把握好“稳”和“进”的关系。要把“稳”作为大局和基础，把“进”作为方向和动力，充分兼顾当前和长远、局部和整体，切实兜住兜准兜牢基本医保民生底线，以民生保障的“稳”助力经济发展的“进”。把握好“立”和“破”的关系。要加强科学谋划，把推动医保高质量发展的机制体制“立”起来，把制约发展、不可持续的政策规定“破”除掉。坚持尽力而为、量力而行，尽最大努力发挥医保惠民利民的作用，确保基金安全可持续。处理好“统”与“分”的关系。要完整、准确、全面贯彻新发展理念，更好地统筹质的有效提升和量的合理增长，牢固树立“一盘棋”理念，持续提高制度统一性、规范性，同时把自主创新的重心转到管理和服务创先争优上来。处理好发展与安全的关系。发展是基础，安全是保障。要坚持底线思维，以“时时放心不下”的责任感，盯紧盯住，把困难估计得更充分、把化解方案做得更扎实，牢牢守住安全底线，确保不发生系统性风险。
以扎实举措推动江苏医保工作走在前做示范
全省医保部门将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实省委十四届五次全会精神，坚持稳中求进工作总基调，推动医保事业高质量发展“走在前、做示范”，以更大力度保障人民群众高品质生活。
突出强基固本，进一步推动全民参保应保尽保。全民参保是医疗保障最基础、最前端、最核心工作。要强化责任担当，加强部门协同，深入实施“大数据+铁脚板+网格化”等举措，开展户籍人口、流动人口等参保扩面排查及未参保和暂停参保人员筛查，深挖参保扩面潜力。制定基本医保参保经办管理规程，规范统一全省参保经办服务。
织密保障网络，进一步健全完善多层次医保体系。按照“保基本、兜底线、多层次”三位一体思路，织密扎牢多层次医疗保障网。坚持尽力而为、量力而行，增强制度的规范性和统一性，不断优化完善基本医疗保障。加快推动防范化解因病致贫返贫长效机制，提升精准救助水平。强化多元互补、有序衔接，持续完善“江苏医惠保1号”，推进多层次医疗保障体系健全完善。加强制度建设，创新服务模式，深化完善长期护理保险制度。
注重系统集成，进一步深化关键领域改革。围绕构建管用高效的医保支付机制，巩固提高DRG/DIP支付方式改革“四个全覆盖”，推动从打基础、抓扩面向提质量、增效益转变。持续推进带量采购“扩面提质”。开展新批次省级药品耗材集采，有序做好国家和省级集采药品耗材接续采购。深化药品耗材价格综合治理，通过完善阳光挂网管理制度、健全挂网价格预警机制等方式，促进阳光招采政策落地落实。
强化安全规范，进一步推动基金常态化监管。健全完善基金监管联席会议制度，联合纪检监察、公检法等部门共同加大违法违规行为打击力度，组织医疗机构开展自查自纠。深入推进智能监管，建设全省统一、规范实用、公开透明的智能审核监管体系，组织开展全省反欺诈大数据应用监管试点，织密基金监管“安全网”。持续推进协同联动，加强部门间数据共享和监测分析，打好基金监管“组合拳”。组织开展基金监管年度宣传月系列活动，强化舆论引导和政策宣传。
立足精细精准，进一步推进医保规范化管理。医保精细化管理是打通改革成果惠及人民群众“最后一公里”的重要举措。要全面落实医保基金总额管理，加快推动协商谈判实施办法落地，全面落实定点医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价办法。统一执行医保药品、医疗服务项目和医用耗材三个目录，保障参保人员公平享有基本医疗保障。完善定点医药机构管理，加强对零售药店医保定点准入、运行服务、动态调整、日常监督等管理，强化协议刚性约束。
围绕均衡可及，创新提升医保公共服务水平。“三分政策、七分落实”，群众医保获得感并非全部来自待遇水平提升，服务改善也能带来实实在在的获得感。进一步提升医保服务管理标准化水平，优化迭代服务事项清单和办事指南。优化医保基层服务点常态长效运行服务机制，实现省、市、县、乡、村五级医保公共服务100%全覆盖。进一步提升医保公共服务数字化水平，优化完善医保电子地图功能，探索开展医保智能化线上自助咨询服务。
坚持为民利民，夯实医保改革发展基础支撑。持续推动医保法治化建设，全面推进《江苏省医疗保障条例》等贯彻落实，继续完善配套政策措施。全面拓展医保信息应用场景和内涵。建设“大数据反欺诈”“全省数据共享”等主题专区，拓展医保数据应用场景，提升医保大数据赋能水平。加快推进“三电子两支付工作”，全面推进信用支付，深化电子处方流转。建立医疗收费电子结算凭证中心，探索医保区块链应用场景，提升群众医保便捷化服务体验。□
（作者系江苏省医疗保障局党组书记、局长）
责任编辑：于 璐
