【当代陕西】大手大脚→政策收紧→技术倚靠

　　2017年6月，《国务院关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》）下发，着力破解“过度诊疗”乱象与医保基金浪费等问题。随即，B县所在的省下发了《实施方案》，其中明确，“十三五”期间，全省医疗费用年平均增幅控制在10%以下；B县所在市的实施方案精神与中、省文件一致，但同时安排了本市某县率先开展DRGs付费改革试点。

　　2019年，B县出台医保付费总额控制方案，并于2020年在全县施行；2021年将总额控制与DRGs结合，完善医保付费方式。作为深度贫困县，B县积极探索医保支付方式改革，无论对于医保事业还是自身卫生事业发展都具有重要作用。

　　政策试验是一个不断调试的过程，政策试验的核心就在于它的灵活性和适应性。因此，对推广阶段之后的调整(深化)阶段加以关注尤为重要。

　　在这一波“政策试验”链条中，B县既不属于前端“试点者”的角色，也不属于后端“试点者”的角色，它属于“政策扩散”的非试点者角色。因为它自身的经济社会条件所限，容易成为改革的薄弱点。因此它必须在遵循国家大的医保政策的前提下，走出一条适合自己的改革之路，即是我们所说的中国式的“摸着石头过河”。

　　进一步说，医保支付方式的改革本身就是一个渐进的过程，不可能一蹴而就。B县作为全国贫困县的一员，它所蹚过的路，无论是成功的经验还是失败的教训，都可以为相类似贫困地区所借鉴。

　　因此，分析B县的医保支付政策改革的每个阶段，在政策具体执行时，医保局是如何在合法性逻辑和效率性逻辑之间做出选择的、处于共同代理和多重代理中的各主体如何选择自己的行为，对于理解政策试验各阶段效果产生的必然性、判断改革走向都具有重要作用。

　　第一阶段：放任自流

　　——医保局行为逻辑：效率性优先于合法性

　　如果把B县“总额控制”政策前的一段时间看做是改革的第一阶段，从调研中可以发现：这一阶段，B县医保局对大手大脚使用医保基金的监控处于缺位状态。

　　产生这种现象背后的原因到底是什么呢？难道他们真的是无所作为？这看似“无为”背后的真正原因是：在完成贫困地区医保推广任务的巨大压力下，医保局选择将完成任务的“效率性逻辑”优先于严格监管基金的“合法性逻辑”。

　　这一行为逻辑优先次序与B县医保政策推行的社会环境密不可分。从B县多年的人均GDP数字上不难推测，医保政策尤其是农合疗政策在推行之初的难度。对于江浙一带的农民来说，最初几十元钱的医保费用根本不是他们需要考虑的问题，但对于贫困山区的B县群众来说，这要影响到他们对于柴米油盐等生活必需品的支出。

　　因此，在这种状况下，B县不得不做出妥协，首先保证国家下达的参保任务按时足额完成。此时，作为医保资金的监管部门，医保局对医保基金是否合理使用、是否存在监管漏洞等“合法性逻辑”的考虑是要让步于完成医保推广任务的“效率性逻辑”的。

　　——共同代理下医疗机构与患者的行为选择

　　共同代理是指多个委托人同时雇佣一个代理人完成不同的任务。在医保实施中，医保局、患者与医疗机构（医院）存在共同代理关系。患者治病时，医院是患者的代理人，医院同时又是医保局的代理人。

　　在这一阶段，医保拨付方式不是预付制，而是后付制，且医保部门的监管不严。这导致医院会罔顾医保局这个委托人的利益而极力将自己的利益最大化。具体来说，这一阶段医院趋向过度医疗和推高医疗费用；患者在医院的明示或暗示之下乐于“疯狂式”住院。

　　此时在患者和医院的委托代理关系中，双方利益目标暂时达到一致——患者治好了病，医院提高了收入。但医保部门的利益受到损害，产生大量浪费和不合理支出。

　　在当时特定的医疗环境下，如果医疗机构和患者都选择“过度诊疗”，两者都能从医保基金中得利，医疗机构有了更多的灰色收入，而患者也可能是免费或低成本多住了几天院、多得了一些药品，从表面上看都“沾了光”（过度诊疗对患者身体是否会造成伤害不在此语境讨论范围内）。

　　显然，双方都选择了“过度医疗”。此时，医保基金就好比一块“公地”，由于监管的缺失，导致医疗机构和患者在利益的驱使下瓜分、侵占“草场”，医保基金形成大额缺口几乎是必然会发生的事情。

　　第二阶段：政策收紧

　　——医保局行为逻辑：合法性优先于效率性

　　B县正式推行城乡居民基本医疗保险付费“总额控制”政策之后的这段时间可以被视为第二阶段。经过了第一阶段，城乡居民基本医疗保险参保率已经达到上级部门的要求，也就是说效率目标已经初步实现，B县政府完成医保推广任务的考核压力不复存在。

　　此时，作为监管部门的医保局，一方面是迫于第一阶段的“无为而治”给医保基金“造”下大额赤字的压力，另一方面则是来自于上级考核目标的改变——如何更有效地利用现有的医保基金，自然会将工作的重点转移到对“合法性”的强调上，具体体现在对“过度诊疗”“疯狂式住院”等现象的严厉遏制。

　　更进一步分析，在合法性和医保基金使用有效性的排序上，如果由于医保基金使用不合法导致医保基金不足，进而引发社会矛盾，医保部门一定会被问责。而医保基金有效使用却是一个比较模糊难以界定的概念。所以在这个阶段，作为地方政府委托人的医保局会将合法性优先于效率性。

　　因此，在这个阶段，医保局会将坚守医疗保险付费“总额控制”政策的合法性逻辑优先于让病人真正看好病（这本身属于医保基金有效利用的具体内容）的效率性逻辑。

　　——多重代理下医疗机构与患者之间的行为选择。

　　医保局、患者与医疗机构（医院）不仅存在共同代理关系，还存在多重代理关系：患者生病之前向医保部门缴纳医保，双方之间建立了委托代理关系，当患者病后，医保部门又进一步将患者的健康委托给医院。在这个多重代理之外，患者到医院看病时，又和医院直接建立了委托关系。

　　这一阶段，由于医保局对医保基金的限额，导致医保局、医院和患者三者之间关系紧张。阅读B县医保局出台的实施方案可以发现，政府部门并没有对其他试点地区的实施细则做深入研究，单纯“以收定支”，将该刨除的项目预留出来，然后让各定点医疗机构“排排坐，分果果”。

　　由于医保局在各主体中是最强势的一方，在它以行政手段强推“总额控制”后，就为医保局、医院、患者就“总额控制”之间的矛盾争执埋下了伏笔。在患者—医保局—医院的多重委托关系中，作为最初委托人的患者向医保局缴纳医保金后，委托医保局负责其健康，但作为代理人的医保局在强推“总额控制”时就已经违背了其委托人的利益，因为如前文所讲述的病例治疗，定额无法满足治疗某些疾病的治疗需求。

　　在第二重委托代理关系中，医保局作为委托人，表面上是进一步将患者委托的健康任务向下委托给医院，但由于“总额控制”的政策，其关心的重点并不是代理医院是否能够最大化患者利益，而是其自身的“总额控制”目标是否实现。作为第二重代理人的医院觉得无所适从，因为无论是治疗时直接受患者的委托，还是作为受医保局转委托的二重代理人，理论上都被患者希望能够为自己的健康负责，但其作为医保局的代理人又被期望能够帮助医保局执行“总额控制”的任务，同时还会考虑自身利益的最大化。

　　这三个目标互相之间存在冲突，无法通过制度设计来实现委托代理中的“激励相容”，必然引发多重矛盾。

　　在B县一些病例治疗过程中不难看出，医保局和医院的冲突根本在于对“总额控制”政策目的的不同解读，具体体现在医保局和医院该采取什么方法来考量医保基金使用合理性的争执上。

　　比如医院质疑医保局的审核人员的专业性和背后的真正“动机”：审查人员“都是从乡镇卫生院抽调上来的人员，有没有医师资格证都是个问题，更何谈科学审核医院提交上来医疗费用和报审结算资料”，认为所谓审查，更多的不过是医保局打着核查的名义来强制推行“总额控制”政策。而因为医保局每个月给各个医院的医保额度已经划定，迫于压力，审核人员不得不绞尽脑汁找理由罚款。

　　乱扣乱罚的行为导致医保局与医院之间积怨越来越深。而医保局则认为其严格执行“总额控制”的原因之一是希望通过该政策来约束医院的过度医疗，倒逼医保基金的有效利用。

　　此外，医院与患者的关系也趋于紧张。由于处在同一个关系网当中，医保局与医院因医保支付所产生的矛盾直接影响到了医院与患者的关系——医院将压力施加给医生，逢会必提两个字“控费”。

　　加快床位周转率、严格控制药占比这些措施有利于控制费用，但如果超过合理范围就会百弊丛生，如同在B县人民医院ICU调研时看到的那样，因为医院严命控费，医生无形中被捆住手脚，被迫整天去判断哪个生命更有继续救治的价值，哪个病该上检查，哪个病可以不给药，这就偏离了国家设定医保制度的初衷。

　　第三阶段：技术倚靠

　　——医保局行为逻辑：追寻合法性与效率性平衡

　　推行“总额控制”政策中将合法性逻辑优先于效率性逻辑，引发了一系列的矛盾，并且这些矛盾有愈演愈烈之势。医保局和医院的冲突具体体现在该采取什么方法来衡量医保基金使用合理性的争执上。如同前面分析，医保局怀疑医院会过度医疗以实现自身利益最大化目标，进而损害医保基金的使用效率；而医院则质疑医保局打着有效利用的“幌子”强制推行一刀切的“总额控制”。

　　引入DRGs付费系统，则是为了解决这一争执而引入的一个评价标准。

　　从前面的分析可知，医保“总额控制”的目的之一是倒逼医院合理医疗，通过DRGs付费系统可以更好地实现，因为它能够从技术上根据是否手术和严重程度分成了若干个组，完全覆盖了某些疾病相关病例，医院没有空子可以钻，促使其只能主动通过规范临床流程管理、提高医疗服务质量、节约医疗成本来获得合理利润，进而缓解医保基金巨大亏空问题。

　　但一刀切的“总额控制”也是存在问题的，在医保基金大池子资金不足的情况下，即使通过DRGs付费系统也难以实现医疗措施的最优化。

　　因此，能否通过DRGs付费系统来寻求合法性与效率性之间的平衡，首先在于医保基金总额的供给是否充足，其次是严格的费用约束。

　　——多重代理下医疗机构与患者之间的行为选择

　　在患者、医保局、医疗机构（医院）之间的共同代理和多重代理关系中，采纳DRGs付费系统后，各个委托人和代理人之间信息不对称的情况会得到改善。理论上能减少各方之间的矛盾冲突。在DRGs付费系统引入后，医保局不会再怀疑医院会私自过度医疗以实现自利，医保局和医院之间的矛盾会得到缓解。

　　但是，DRGs诊断相关组中的诊疗方式是否能够随着临床技术发展飞速而改变？其合理性是否会得到患者的认可？如果DRGs付费系统认定的选择方案得不到患者的认可，患者和医院之间的矛盾仍然会存在。以及在DRGs付费系统引入后，如果系统认定的诊疗方式的费用超出了总额控制的范围，总额控制的红线是否能够松动？

　　这些，都是未来矛盾能否得到解决的关键。这给予医保部门的启示是，不能将希望完全寄托在DRGs付费系统这一技术上，如何提高医疗水平、缩小医保基金缺口是解决问题的关键。

　　——防止支付改革从“普通版”落到“贫困版”出现梗阻

　　按照“政策试验”的理论逻辑，试点地区选择之后，接下来的步骤是打造改革亮点，并将成功的试点经验进一步推广，扩大试点的影响范围。

　　但在推广过程中，是政策最容易发生扭曲或异化的阶段。在这一阶段中，存在的主要问题是将试点经验强行“复制”。试点地区所在的政府为了彰显试点政绩，往往会夸大改革亮点，并盲目地认为成功的试点经验在任何其他地方都可以有效复制。

　　另一方面，非试点地区容易忽视试点经验可能会出现“水土不服”的现象，一味地引进试点经验。可能导致的结果是，在投入了巨大的人力物力之后，试点经验并没有达到他们预想的结果。

　　首先，从横向上看，B县与率先开展试点的浙江、江苏、广东等地经济、政治、文化背景不同，试点经验只能借鉴却不能完全照搬。比如对B县来说，“赤字”问题是压在它肩头沉重的负担。作为贫困县，本县缺乏往医保基金的池子里“注水”的财力，而国家转移支付的资金又杯水车薪。但相比之下，经济发达地区有雄厚的财政资金做支撑，医保基金绝不是仅依靠城乡居民缴纳的医保资金和固定财政拨款，而是根据自身的实际情况由财政补贴。

　　其次，因为是国家出台文件政策要求改革，各试点地区不管做的如何，对外都宣扬自己的成功经验，夸大成绩。其实通过对各地医疗机构的深入调研情况来看，试点仍有很多需要完善之处。访谈中，B县医保局主管领导对DRGs付费系统表现出“技术迷信”，这其实有待商榷。

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　　何为“政策试验”

　　从政策的微观层面看，政策试验是这样一种政策工具，即“允许地方政府根据当地实际情况摸索各种解决问题的办法，成功的地方经验会被吸收到中央政策制定中，继而在全国范围推广”。值得注意的是，政策试验不是随意、放任自流的，其目的是通过不断探索和试验新政策工具，寻求解决问题的方案。

　　从治理的中观层面看，政策试验因其契合中国国情而成为政府治理的手段之一。它一方面通过赋予地方政府一定的运作空间，自下而上的政策创新得到上级认可后，便通过试点逐步推广。另一方面，上级政府可对试点加以修正甚至叫停，依据改革实际情况自发调节集权程度。

　　从改革的宏观层面看，政策试验作为一种渐进式改革方法与激进式改革方法相对应。对于中国的国情，政策试验的改革方法可以为解决中国问题提供一套简单而实用的工具。