从“全覆盖”走向“精准化”

“十二五”期间是我国民生事业加速发展期，作为实现“病有所医”基本内容的医疗保障体系快速发展，已经步入真正意义上的全民医保时代，成为实现“全面建成小康社会”宏伟目标的重要民生支柱。首先，医保制度在人群上实现了“全覆盖”。截至2014年职工基本医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗三项医保制度覆盖了全国总人口的96.3%。其次，医保制度在保障内容上实现了“全覆盖”，三种医保制度从门诊到住院再到大病都实现了全覆盖，同时整体医疗费用的报销比例不断得到提升。再次，医保制度在空间上实现了“全覆盖”，医保经办服务更加便捷、更加惠民，异地就医报销网络初步建立，不断方便参保人获得医疗服务。

在全民医疗保障水平不断增强的同时，我们也应该清醒认识到未来医疗保障基金面临更为激烈的供需矛盾：供给方面，“新常态”背景下经济下行压力抑制了企业和个人的缴费能力，加上政府财政投入趋缓，导致医保基金进入低增长期，同时医保制度“全覆盖”背景下使得通过“扩面”来增加基金收入的空间已经很小，可以预见低速小规模增长将成为“十三五”医保基金供给的基本特征。需求方面，人口老龄化必然导致医疗需求的持续快速增长，疾病谱系变化与医疗技术进步共同拉动人们的医疗需求稳步增长，再加上医疗卫生体制改革仍未从根本上解决供方诱导需求的问题，总的来说支出持续快速增长仍然是“十三五”医保基金需求的基本特征。

“十三五”时期医保制度要更加可持续、更为公平地惠及每一个公民，必须建立在医保基金可持续这一坚实物质基础之上，这就需要整个医保制度及相关配套制度实施“精准化”改革，促进医保制度不断走向定型和成熟。具体来说：

按照精算平衡原则推进医保筹资机制改革，强化医疗费用与筹资水平之间的精算关系，避免“福利化”倾向。城乡居民医疗保险重点调整筹资方式，应参考往年基金运行情况，建立以居民可支配收入为基础、按固定比例缴费的新型筹资机制；职工基本医疗保险重点调整筹资结构，应提高用人单位缴费划入医保统筹账户的比例，增强职工医保统筹基金的支付能力。随着人口老龄化加重，应进一步强化医保个人缴费责任，探索并实施参加职工医保的退休人员缴费政策。

按照协同发展原则推进医保支付方式改革，强化医保在深化医疗卫生体制改革中的作用。在总额预付制基础上大力推进按病种付费、按床日付费等复合付费方式改革，积极发挥医保在医疗费用控费、药品价格谈判、公立医院改革等方面的作用。按照“三医联动”原则推动医保在建立“分级诊疗”体系中发挥更大作用，促进医疗服务体系更加科学合理化的同时，对费用较高的重大疾病和门诊慢性病给予更好的保障，提高医保基金的使用效率。

按照多层次原则推进实施大病医疗保险，提升补偿方式的精准化水平。大病医疗保险应当精准瞄准家庭灾难性医疗支出的标准，根据不同收入水平人群的医疗费用支出占比情况，建立与之相适应的多层次补偿机制。在遵循待遇和缴费对等原则的同时，大病医疗保险的补偿方案应适当向低收入人群倾斜，避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生。同时，大病医疗保险应与医疗救助、商业健康保险、慈善救助等做好制度衔接工作，真正形成面向全民并能够满足城乡居民不同需求的多层次、完整的医疗保障体系。

按照政事分开原则推进医保管理和经办体制改革，提升医保制度的管理效益。参照国际通行做法，将医保经办机构建成独立法人实体，或是通过购买公共服务的方式，向商业保险公司或银行等外包医疗保险的经办服务，提升管理效率与效能。切实推进监管分离，真正将医保基金监督责任落实到位。同时，完善相关制度安排，将生育保险与医疗保险合并实施，降低运行成本，建立独立的护理保险制度。

（作者单位：南京医科大学人口健康与社会发展研究中心）