全力解除人民群众疾病医疗后顾之忧

经济大省要挑大梁。党的十八大以来，全省医保部门深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕省委、省政府决策部署，健全医保制度体系，深化重点领域改革，优化医保公共服务，为实现全体人民医有所保提供了有力支撑。全民参保“实”的成效不断巩固。至2024年底，全省基本医保参保人数8139万人，参保人数位居全国前列，参保率达95%以上。低收入人口参加基本医保实现动态全覆盖，困难群众“基本医疗有保障”得到进一步巩固。制度机制“稳”的根基有力夯实。推进基本医保市级统筹，落实医保待遇清单，建立门诊共济保障机制，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%、70%以上。长期护理保险率先实现设区市全覆盖，参保人数超过6400万人，位居全国第一，全国首批长期照护师在我省持证上岗，失能人员获得更加优质的照护服务。重点改革“进”的动能持续释放。医保战略性购买作用有效发挥，支付方式改革和医疗服务价格改革不断深化。助力生育友好型社会建设，先后将“胚胎培养”等辅助生殖项目和无痛分娩项目纳入医保基金支付范围，率先创新实施无创产前基因检测服务带量采购，减轻群众生育费用负担。医保便民“优”的内涵充分彰显。构建五级全覆盖的公共服务体系，基层医保服务站点达到2.1万家，更好地满足群众家门口就近办理医保事项的需求。推动省内和跨省异地就医直接结算，实现省内个人账户转移“秒到账”。率先建设江苏医保数据赋能实验室，推动“一人一档”“一药一档”功能场景广泛应用。全面推进医保移动支付、信用就医，群众就医购药更加便捷。

医疗保障作为社会保障的重要支柱，在防范化解疾病风险，促进全民健康方面发挥着基础性作用；在完善再分配机制，实现社会和谐稳定方面发挥着调节性作用；在满足不同层次医疗需求的同时，对拉动就业、提振消费、扩大内需，支持医疗机构高水平发展、医药产业创新发展发挥着牵引性作用。在促进全体人民共同富裕上做示范进程中，医保部门将牢记习近平总书记“全力解除人民群众疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，坚持尽力而为、量力而行，努力为人民群众提供全方位、全周期，更公平、更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，进一步提升人民群众在医保领域的获得感幸福感安全感。

聚焦率先示范，进一步推动多层次医疗保障体系成熟定型。充分发挥我省医保制度先行者、医保改革探路者的成功经验，加大资源要素集聚和资金支持力度，系统谋划全省健全完善多层次医疗保障体系政策举措，为全国医保改革探路。健全完善多层次医疗保障制度体系。巩固提升基本医保三重保障功能，探索建立覆盖职工和居民的统一的大病保险制度，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制。不断优化惠民保产品供给，稳步扩大覆盖面。鼓励慈善组织、工会组织等开展慈善医疗帮扶、医疗互助，动员社会各界广泛参与全民医保事业。积极助力生育友好型社会建设。立足“投资于人”，切实发挥医保“工具箱”作用，稳步提高生育保险待遇，降低生育养育成本。推进实施住院分娩个人自付费用财政补助政策，实现目录范围内费用“个人零负担”。推动生育分娩费用省内异地直接结算，减轻参保人员异地生育垫资跑腿负担。持续落实领取失业金期间人员参加生育保险政策，按规定发放生育津贴。探索将新就业形态等灵活就业人员纳入生育保险参保范围。持续深化长期护理保险制度建设。以长期护理保险全覆盖为动力，积极推进制度扩面，覆盖更多失能人员家庭，减轻家庭照护负担。指导部分地区加快将城乡居民纳入长期护理保险参保范围。完善长期护理保险筹资机制，统一规范失能认定、服务项目、待遇体系，探索长护险异地享受待遇。推进长期照护师职业等级认定和技能提升，不断增强长护服务规范化专业化水平。推进基层医疗机构提供长期护理服务，加快补齐农村地区服务供给短板，提升服务可及性和便利性。利用我省制造业优势，助力开发智能化护理设备，促进生活照料机器人产业创新，助力银发经济发展。

聚焦协同联动，进一步推动群众就医购药降费减负。坚持系统集成，推动医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理各领域全过程贯通协同，支持江苏医药产业创新发展，让群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行国家医保药品目录。针对部分创新药价格高、买不到的问题，建立“国谈药”三方沟通机制，及时将国家新增谈判药纳入支付范围，推进创新药进医院、药店使用，提高患者用药可及性，切实减轻患者负担。推动医保支付方式改革。针对医疗费用负担问题，积极推动按病种分值（分组）付费，落实特例单议机制，引导医疗机构加强内部管理，合理开展诊疗。深化药品耗材集采改革。针对肿瘤基因检测价格高、群众负担重的问题，探索开展肿瘤基因服务集采，降低肿瘤患者基因检测费用负担。完善采购政策规则，强化质量要求，夯实供应保障，稳定市场预期，持续释放改革红利。

聚焦数据赋能，进一步推动医保信息化应用精准高效。创新方法路径，打造全省数据赋能实验室，发挥医保数据要素价值，建设覆盖全省8100多万参保人员、5万多家定点医药机构的医保数智化管理服务网络，打造全生命周期医保服务平台。丰富医保数据创新应用场景。开展“一人一档”“一医一档”“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”建设，并拓展深化应用。通过加强与人社、公安、卫健等部门数据共享，推进数据找人、精准参保，提高参保动员的转化率。开展医保反欺诈大数据应用路径研究，试点应用人工智能监测手段，为实现医保基金常态化智能监管探索可行路径。推动建设医保行业可信数据空间。围绕促进新质生产力发展，加强与“产、学、研、用、管”等机构合作，构建智能决策服务支撑体系，全方位推动医保数据赋能改革、管理、服务，赋能生物医药、智慧医疗、健康保险等产业领域创新发展，开辟医保数据创新应用新赛道。逐步完善个人健康智能管理。结合个人就诊记录、用药习惯、云影像等数据，为慢性病患者提供定制化健康管理方案，推动医疗体系从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转型。

聚焦民生期盼，进一步推动医保公共服务均衡可及。始终树牢“民心是最大的政治”意识，努力为群众办好民生实事。持续组织开展“我身边群众医保方面操心事烦心事”微调研。通过走流程、找堵点，推出医保为民办实事项目，从小切口入手将群众所急所盼转化为医保利民政策、便民举措和惠民成效。全面助力实现出生、退休等“高效办成一件事”集成办理。进一步优化省、市、县、乡、村五级医保公共服务体系，在实现基层网点全覆盖的基础上，推进更多基层医保服务事项全面接入一体化政务服务平台，更好地满足广大人民群众在家门口办理医保事项的需求。建立基本医保参保长效机制。全面落实持居住证参保政策，实现外地户籍中小学生、学龄前儿童持居住证在常住地参加居民医保，更好地吸引留住各类人才和劳动力。构建以“江苏医保云”等在内的一体化立体式全天候医保公共服务矩阵，让群众从“跑一次”到“不跑腿”，享受满满的医保服务获得感。

（作者系江苏省医疗保障局党组书记、局长）