完善新农合制度 提升农民医疗保障水平

　　　 连云港市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作自2003年试点以来，各级党委、政府高度重视，切实把它作为为民、便民、利民的重要民生工程来办，积极整合卫生资源，健全医疗服务体系，加强“新农合”制度建设，城乡农民医疗保障水平不断提升，连续三年以市为单位参合率稳定在98%以上，首创的“滚动式筹资”模式被编入九年义务教育教科书，在全国许多地方推广。回顾几年来的工作，我们有如下几点深刻体会：

一、保障“新农合”规范运行，建立健全管理监督体系是前提

　　　 我市高度重视“新农合”管理监督体系建设，把它纳入全市经济和社会发展总体规划全盘谋划、整体推进。

　　　 建立管理机构。市、县（区）分别成立“新农合”管理委员会、监督委员会和管理办公室，落实相应编制。同时，在乡镇一级配齐了专（兼）职管理人员，并安排2-3名农民代表参与，畅通民意表达的渠道，从而在全市形成了上下贯通的一体化管理网络。

　　　 健全管理制度。建立了“新农合”联席会议制度，切实加强部门间协调配合，并先后出台“新农合”管理暂行办法及实施细则等一系列规范性文件。市人大、政协把“新农合”纳入年度视察议题，定期听取汇报，实地考察。财政、审计、卫生等部门把好基金监管，通过实行滚动加双定筹资，做好事前监督；规范基金封闭运行制度，做好事中监督；实行阳光操作，做好事后监督。

　　　 完善信息化管理手段。市财政投入300多万元专项资金，为全市乡镇卫生院统一购置计算机及配套设备。所辖四县和市区全部建成统一的“新农合”管理信息系统及专用网络，实现参合农民医药费用即发即报，提高了“新农合”管理效率。

二、增强“新农合”保障能力，推行城乡一体化模式是基础

针对所辖四县三区卫生事业发展不平衡，医疗条件、补偿方案、补偿水平存在较大差异的问题，我市积极推行“新农合”城乡一体化工作，提高互助共济能力。6年来全市累计筹集“新农合”基金11.07亿元，为参合农民报销9.48亿元，有50余万名住院病人获大额报销，其中3000多人获得万元以上报销，门诊累计补偿3551万人次。目前，全市参合农民住院实际补偿比已达40%以上、门诊实际补偿比已达30%以上。

统一组织实施市区“新农合”市级统筹管理。为克服以区为单位建立“新农合”制度面临的基金盘子小、抗风险能力弱、管理成本高等问题，我市明确由市“合管办”统一管理市区“新农合”工作。同时，委托中国人保连云港分公司成立农保中心，实行住院专管员制度，在市合管办的指导和监督下具体负责补偿兑付工作，保证了市区“新农合”工作的规范、有序和健康运行。

统一规范经办机构基本建设标准。为提高“新农合”管理水平和服务能力，我市明确规范全市各级经办机构人员准入、建设要求、科室设置、制度职责等，确保经办机构有序运作。

统一全市补偿基本模式。全市统一实行住院统筹、门诊统筹与门诊慢病统筹相结合的模式，统一规定起付线、封顶线和费用段，不同级别和费用段的补偿比例原则上各县之间差额不超过10%。此外，为保证运行效果，结合省、市目标要求，建立健全参合率、住院实际补偿比、基金年度结余率、住院与门诊支出比、乡村两级基金使用率等5项“新农合”运行质量核心评价指标，并纳入年度目标考核。

　　　 三、提升“新农合”满意度，改善医疗服务是关键

　　　 2005年以来，通过国家、江苏省对乡镇卫生院基本设备扶持和相关资金补助，我市逐步改善农村医疗卫生机构条件，提高了农村基层医疗机构的服务能力和服务水平，有效方便了农村群众看病就医需求。同时，不断提高农村社区卫生服务机构的补偿标准，使其在自付比例上比二、三级医疗机制降低20%以上，大大减少了农民看病医药费用，有效引导病人向农村基层合理分流，使市、县、乡（村）三级卫生网络均能发挥作用，形成了“小病不出村，大病不出乡，疑难重症不出市”的就医格局。

与农村医疗机构建设相衔接，提升载体服务能力。在坚持每个建制乡镇有1所政府举办卫生院的原则下，重点从转变服务功能入手，全面完成乡镇卫生院基本设备装备和基础设施建设。同时，积极采取措施吸引大学生到乡镇卫生院工作，并开展“千名城市医生下基层”活动，努力提高农村医疗技术水平。

　　　 与医疗机构管理相衔接，规范载体服务行为。进一步完善监管机制，实行了“三项控制”，即严格控制目录外用药，严格控制大处方，严格控制不可报费用比例。同时，建立了不良行为记分管理制度和退出机制，对违规行为实行累计记分制，达到一定分值的或出现严重违规行为的取消“新农合”定点服务机构资格。

　　　 与农村社区卫生服务相衔接，推动载体服务转型。将符合条件的乡镇卫生院、村卫生室转建成农村社区卫生服务中心和服务站，由单纯提供医疗服务逐步向以健康管理为中心的综合服务模式转变，提供主动服务和上门服务，与“新农合”制度形成良性互动。

四、完善“新农合”制度，探索建立长效机制是保证

　　　 必须加快“新农合”的立法工作。为确保“新农合”的健康有序发展，立法部门应尽早确定其社会保险性质，将之列入法定保险范围。按照社会保险制度原则来管理“新农合”，有利于从筹资、支付、控费和监管等全面进入规范管理范畴，保证基金运行的有效和安全。

　　　 必须建立稳定的筹资增长机制。稳定的筹资机制是“新农合”可持续发展的关键。目前，“新农合”尚没有考虑引入多元化投入和投资主体，仍是以政府和个人投入为主。在当前条件下，完全依靠“新农合”来解决农民“因病致贫、因病返贫”问题还比较难。与此同时，“新农合”也没有形成明确的筹资与责任分担标准。目前财政投入是由各级政府分担的，在实际工作中，由于各级政府的实际分担标准和比例基本没有制度依据，存在着地方政府配套难或不到位的问题。因此，当前一个亟待解决的问题是保障标准确定和各级财政间的责任分担，关键是形成不同层级政府间制度化的责任分担机制。要充分考虑医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长情况，建立起“新农合”稳定的筹资增长机制，逐步提高筹资标准，从而使参合农民在受益度上能够与城镇居民医疗保险相平衡，实现在保障制度上享有权利的基本均等。

　　　 必须完善“新农合”管理体制。目前，“新农合”基本是政府办、政府管，卫生局下设的“合作医疗办公室”主管辖区内的合作医疗工作，乡镇卫生院有专兼职人员具体承办。卫生院既是医疗服务的提供者，同时又是“新农合”的组织和管理者，既当“运动员”又当“裁判员”，这不符合医疗保障制度的自身特点。同时，各级政府都成立了一套相应的管理机构，人员和办公经费都纳入财政预算，这对本身就很拮据的县乡财政和较低的合作医疗筹资水平来说，无疑增加了制度成本。因此，当前要积极探索新的管理机制，特别要把可以通过引入竞争机制来提高管理效率的具体组织工作交给市场，实现政府责任与市场力量的合理分工，形成政府、第三方、医疗机构三方相互制约的管理体制。

　　　 必须与农村医疗救助有效衔接。“新农合”作为一种初级保险形式，参与者必须履行缴费义务。虽然每人每年20-30元的缴费标准对一般家庭来说数额不大，但对农村五保对象、最低生活保障对象等困难农民来说，仍有困难。因此，进一步扩大参合率，实现农村人口全覆盖，就必须把“新农合”与农村医疗救助有效衔接，利用医疗救助资金资助困难农民参加“新农合”、支付“新农合”起付线以下费用、对“新农合”报销后自付部分进行二次补偿，逐步改善提高困难农民对卫生服务的享用，降低其疾病费用负担，切实缓解其“因病致贫、因病返贫”的问题。□

（作者系连云港市人民政府副市长）