国外医疗保障制度的改革与创新

　　当今世界，医疗保险已经成为人们日常生活中的一个极为重要的组成部分，医疗保障制度也成为现代型国家一项基本的社会经济制度。从全球范围来看，虽然经过多年循序渐进的发展，但各国医疗保障体系依然存在很多问题，例如，社会中仍然有一部分群体被排除在社会保护之外，缺乏享受均等的医疗保障机会；严峻的资金和成本上升限制了改革的出路，人口老龄化又带来新的资金压力；全球化扩大了健康的脆弱性，政府的保障责任更加重大，等等。针对这些问题，无论是工业化国家，还是发展中国家，都在努力寻求答案，试图通过改革与创新来重建新的医疗保障系统，努力“跨越医疗质量的裂痕”。

　　一、全球医疗保障制度的主要发展模式

　　虽然人类治疗疾病和增进健康的方法已经存在了几千年，但是，医疗保障制度的建立却只有百余年的历史。1883年，德国俾斯麦政府为了缓和社会矛盾，巩固政权，在世界上建立了第一个国家健康保险计划，这是医疗保障制度建立的标志。目前，世界卫生组织194个成员国中，约90个国家建立了覆盖全体人群的医疗保障体制，这些医疗保障制度主要有四种模式。

　　国家医疗保障模式。也被称为免费医疗保障模式，盛行于西方福利国家。今年奥运会开幕式上英国人引以为傲的NHS（国家卫生服务制度的简称），就是英国国家医疗保障模式的核心内容之一。除了英国，北欧国家、加拿大、澳大利亚、前苏联东欧国家，以及我国传统的公费医疗制度等大体都属于这种保障模式。在这种模式下，政府通过税收来筹集资金，直接举办医疗保险与医疗事业，向国民提供免费或低收费服务，它的优点是全民覆盖、公平获得，而不足主要是政府负担较重，英国的NHS资金有80%以上来自政府税收。另外，患者的选择性相对较差，候诊时间也较长。

　　社会医疗保障模式。它是由国家立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，通过保险基金来支付医疗费用的一种医疗保障模式。德国、日本最为典型，在德国，90%以上的人口参加了这种法定医疗保险，而投保人缴费占医疗费用支出的60%以上。另外，法国、奥地利、匈牙利、卢森堡、荷兰等国家也采取了这种模式。这种模式的特点是强调互济共助、风险共担、以收定支、收支平衡，不足则是可能诱发供需双方的道德风险，难以有效控制费用。此外，虽然能实现横向共济，却难以达到纵向积累，医疗费用的代际矛盾比较突出。

　　商业医疗保障模式。在这种模式下，医疗保险成为一种商品，可以按照市场法则，自由经营、自愿买卖，因而，也被称为自愿医疗保险。很显然，它的长处在于自由、灵活，突出弊端则是不公平现象较突出，人群的支付能力限制了对医疗保险的选择，同时，医疗风险高的人群也易于被排斥。另外，因为供求关系主要由市场调节，“市场失灵”导致医疗费用总是难以控制。目前，世界上几乎所有国家都有商业医疗保险制度，但都是补充性的，只有美国将商业医疗保障作为基本医疗保障制度，有约70%的美国人为这种商业医疗保险所覆盖。

　　储蓄医疗保障模式。这是一种国家依法强制以家庭为单位储蓄医疗基金，通过不断基金积累来解决医疗费用的一种制度。这种模式源于新加坡，也被称为新加坡模式，其它国家采取这种模式取得成功的不多。1983年，新加坡启动全国性、强制性的储蓄计划，要求每个有工作的人按法律要求参加保险储蓄，储蓄水平约为工资的6%－8%，储蓄账户存款用作本人或家庭成员的看病费用。这种模式的好处是可以增强费用使用者个人责任，避免陷入“免费医疗”泥潭，也因为要求每个有收入的居民都要为其终生医疗保障储蓄，所以能有效解决“横向积累”带来的代际矛盾。不足则是个人不同的缴费能力会影响到享受的服务水平，同时，社会风险的共担程度也相对较低。

　　二、全球医疗保障制度改革的总体趋势

　　20世纪70年代以来，医疗保障制度改革形成了一个全球性浪潮，这主要源于两方面的动因：一是政府不堪财政压力，希望通过改革控制成本攀升，维持医疗保障制度的可持续发展；二是居民对医疗服务和医疗保障的要求越来越高，政府希望通过改革，优化资源配置，提高患者满意度。WHO总结世界各国卫生改革和发展的目标，即通过改善医疗卫生服务的可及性、服务质量、服务效率和健康的公平性，从而提高人群的健康水平、疾病风险分担水平和对医疗卫生服务的满意度。总体上，改革有四个方面的大趋势。

　　扩大覆盖面，更加注重体现公平。更好地利用有限的资源来使更大范围的人群能够公平享受医疗待遇，是全球各国医疗保障体制改革追求的首要价值目标。在全球25个最富裕的国家中，除了美国，都已经实现了某种程度的全民医疗覆盖。目前，甚至一些低收入水平的国家，也正朝着该目标前进。例如，几乎所有的非洲国家，都将改革的出发点定位在通过医疗保障制度的改善来增进医疗服务的水平上。实现医疗保障公平的主要责任在政府，正如WHO前总干事布伦特兰所说，“对人民健康福利精心而负责的管理是一个有为政府的根本素质”。

　　引入竞争机制，更加强调提高效率。扩大医疗保险覆盖面通常与提高医疗保障体系的效率齐头并进。英国在对NHS的改革中，最引人注目的措施，就是引入被称为“内部市场”改革的市场机制，核心思路是在医院与其他服务提供者之间引入竞争。同样实行国家医疗保障模式的瑞典，从20世纪90年代开始，也积极进行内部市场改革，引进购买方－提供方分离制度，并在公共体系下大力发展私人服务。追求公平，也追求效率，是所有国家医疗保障体制改革过程中呈现出来的明显特点。

　　应对老龄化，更加突出控制成本。老龄化是21世纪全球医疗保障体系面临的重大挑战。在发达国家，卫生保健费用增长的主要因素来自于老龄化，65岁以上老年人的人均医疗费用是此年龄段以下人口人均费用的5倍。应对人口老龄化，控制医疗成本，是很多国家改革的重要战略。在德国、卢森堡、法国等国家，改革主要针对人口老龄化以及伴随而来的长期护理需求的增加。例如，德国的长期护理保险不仅对在护理机构接受护理者发放津贴，而且也对在家接受护理者发放津贴。这种护理保险体系主要通过缴费方式来筹集资金。另外，对人口老龄化的努力还包括对疾病的积极预防和康复方面的相关福利进行大力改革，而其最终指向则是控制医疗成本。

　　完善服务递送模式，更加重视基层。重视建立社区首诊制和严格的转诊制度以及基本药物制度，是很多国家医疗保障体制改革的重要特点。在英国的NHS体系中，初级卫生保健主要由全科医生诊所（GPs）和卫生中心的不同专科的医护人员提供。患者到全科医生处就诊或住院可享受免费服务。通常情况下，NHS患者也必须由全科医生转诊到专科医师处。再如，在巴西，已经建立普遍城乡的卫生服务网络和双向医疗转诊制度以及社区首诊制。老人、妇女和儿童在社区医疗还可以免费获得初级卫生保健服务。重视基层卫生建设，促进了医疗服务递送模式的完善，极大地提高了医疗卫生服务的可及性。

　　三、全球医疗保障制度改革对中国的启示

　　全球医疗保障制度改革对中国当下正在推进的医疗保障制度改革具有十分重要的启示意义。第一，世界上没有一个堪称完美的医疗保障制度，每个国家都具有不同特点，我们应该根据国情建立一个具有中国特色的医疗保障制度。第二，任何国家的医疗保障制度都不是单一的，我们应该借鉴国际经验，建立一种广覆盖、多层次、多样化、复合型的医疗保障制度体系。第三，世界各国都把建立医疗保障体系的核心理念定位在保障广大公民的基本健康权益和促进社会公平上，我国医疗保障体制必须从人民群众根本利益出发，优先满足基本医疗保障需求，充分体现社会公平，逐步实现“人人享有健康保健”。第四，鉴于健康问题的公共性、特殊性，医疗保障制度在政府与市场、自筹与统筹、公平与效率之间努力谋取平衡关系的同时，必须突出公平优先与政府首要责任。第五，抓紧完善以城乡基层卫生服务为基础的医疗服务递送体系，深化公立医疗机构改革，建立规范的医疗机构补偿机制。第六，积极应对人口老龄化、疾病谱模式变化、非传染性疾病上升、科技进步等方面带来的挑战，留足医疗保障制度空间，做到未雨绸缪。□

　　（叶南客系南京市社科院院长、研究员、博士生导师；许益军系南京市社科院社会发展所所长、研究员）