实现公立医院改革新突破

作者：刘亮亮

公立医院改革是医改的重点和难点，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。当前，公立医院改革已步入攻坚期和深水区，改革的综合性和复杂性进一步显现，深层次矛盾和问题亟须解决。在此形势下，抓住我省被列为全国省级医改试点的重大机遇，突出问题导向，找准选好改革切入点，积极探索符合中国国情、具有江苏特点的改革路子，推进公立医院改革实现率先突破，对于深化江苏医改、增进民生幸福具有十分重要的意义。

推动公立医院改革，必须遵循内在规律，分析内部矛盾，理顺主要关系，凝聚改革共识。公立医院改革的聚焦点集中表现为破解“贵、难、险”。人民群众的医疗服务需求急剧增加，但医疗服务供应能力严重不足，医疗资源结构性扭曲，医务人员执业定位固化。合理配置卫生资源，不仅要总量平衡，还要结构平衡。

公立医院改革要尊重经济规律，注重发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用，同时更好发挥政府作用。但从试点来看，政府权力过大，对公立医院药品销售、服务收费、人事编制等严格控制，而医院则权限很小，不具备经营自主权，活力不足，容易“一管就死”。要合理划分政府与医院的权责，理顺与市场化接轨的管理体制和运行机制，打破医疗垄断，解放医疗服务生产力。

人事是公立医院改革的一个难点，也是改革难以推进的症结所在。改革既要求取消医院行政级别，推行聘用制度和岗位管理制度，又要求有效调动医务工作人员的积极性，提高医疗服务水平。在市场经济体制下，本该没有终身制，任何单位人员都应该能进能出，但现实是，公立医院的人大多只能进不能出，即便是高层次人才流动，也是建立在诸多制约条件基础上的。据了解，在一些经营困难的公立医院中，很多职工的想法是，现在即使经营难以为继，至少是“公立”，有国家和政府养着，而一旦进行人事制度改革，是否能被聘用还不得而知。化解矛盾的关键是完善政策保障，实施“老人老办法、新人新制度”，做好改制、重组中人员的分流安置，充分尊重医务人员的技术劳务价值，合理提高收入水平，用事业、待遇和感情留住人才，为推行改革减少阻力，为公立医院长远发展奠定人才基础。

加快推进我省公立医院改革，关键是要坚定改革信心、明确改革思路、化解改革阻力，有序深化拓展。

总结试点经验，准确把握改革突破口和主攻方向

四年多的公立医院改革试点已经积累诸多经验，要深刻总结试点经验，完善制度设计，优化改革路径，制定改革路线图和时间表。一方面，要勇于探索创新，找准加快推进改革的主攻方向，带动改革整体推进。在“深水区”改革要勇于打破一亩三分田思维，敢于中流击水，以“纲举”求“目张”。在先行先试的改革实践中探索强化公立医院公益性、抑制逐利性的有效方法，厘清政府部门与医院之间的权责关系，逐步建立现代医院管理制度。另一方面，要坚持问题导向，找准冲破既得利益格局的突破口，实行重点突破。“以药补医”就是利益链条的枢纽，必须发挥市场机制的作用，实施体系作战、聚焦发力，着力改革补偿机制，抢占改革制高点，合理控制医疗费用，勇于削权拔桩，真正让改革落地。

注重政策联动，努力增强改革的系统性和实效性

局部的阶段性改革要在加强顶层设计的前提下进行。一方面，要深入推进医疗、医保、医药“三医联动”，不断提高改革推进的横向系统性和协同性。统筹谋划公立医院改革与医疗保障体系、药品供应保障体系、医疗服务体系和公共卫生服务体系改革的联动，注重推动各项改革措施相互促进、良性互动、协同配合，注重整体效果，防止畸重畸轻、单兵突进、顾此失彼。另一方面，要始终坚持改革“上下对称”，不断加强改革深化的纵向一致性和自觉性。准确把握中央改革精神，就是要统筹协调、上下结合，尊重规律、务求实效。既按要求完成“规定动作”，确保改革不脱轨，避免驶入“改革孤岛”，又能合理开展“自选项目”，主动探索实践，寻觅解题良方。

完善制度体系，积极创新管理体制和运行机制

公立医院现有的配套制度体系已经无法适应公益化要求和市场化竞争环境，改革体制机制迫在眉睫。在改革管理体制上，要实施属地化和全行业分类管理，所有医疗机构均实行统一规划、统一准入、统一监管。从有利于强化公益性和有效监管的角度出发，积极探索政事分开、管办分离的多种有效形式。设立管理委员会等专门机构，整合举办和管理职能，推进公立医院去行政化改革；改革人事管理制度，逐步取消医院行政级别，实现院长队伍的职业化和专业化；建立以理事会等为核心的医院法人治理结构，落实独立法人地位，明确决策层和管理层的职责权限及运行规则，强化经营管理职责，提高医院运行效率。在优化运行机制上，应坚持从维护公益性、调动积极性、保障可持续的角度出发，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争的运行机制。完善内部决策执行流程，优化院长负责制和医院组织结构，实现管理的现代化和制度化；建立分配激励机制，合理化工资薪酬，把工资待遇与服务质量、岗位工作量和群众满意度相挂钩；完善财会管理制度，全面实行“收支两条线”管理，加强成本核算控制，确保收入按政策、支出按预算、基本药物零差价补偿。

落实政府责任，有效强化管理监督和服务保障

公立医院是政府为人民群众提供公共服务的重要窗口，政府肩负着办医、管医和推进改革的重任。一是要落实管理责任。最大限度遵循医院的运行规律和市场规律，减少直接干预。改进医疗服务收费定价方式，统筹考虑服务成本、政府投入和患者支付能力，坚决遏制不合理收费，科学构建有利于医疗服务市场良性发展的管理体系，统筹完善公立医院内部管理制度。二是要落实监督责任。通过强化对医院执业行为的监督、公立医院收费和支出的监管及药品生产准入标准的审核把关，切实规范药品定价机制，有效防止医疗服务与药品购销中的权力寻租。三是要落实保障责任。积极做好改革中医务人员心理疏导和维护合法权益的政策咨询，调动和保护各方面参与改革的积极性。逐步将公立医院的收入和支出纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，不断完善公立医院的经费保障和考核激励机制。□

（作者单位：省政府研究室）

责任编辑：刘卫东